Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilen vitiligo, beyaz renkli maküllerin ve yamaların hakim olduğu, melanosit yıkımı ile karakterize edinsel bir deri hastalığıdır. Nadiren konjenital de olabilir.
Hastalığın mortalite ve fiziksel morbiditeye etkisi olmamasına rağmen kişinin fiziksel görünümünde kozmetik bozukluğa neden olduğundan toplum içinde sosyal ilişkilerde bozukluklara ve emosyonel olarak kötü yönde etkilenmelerine sebep olur. Kişinin özgüveninde azalma, sosyal anksiyete ve depresyona yol açabilir.
Etyopatogenez ve Etkili Mekanizmalar
Vitiligo kompleks bir patogeneze sahip multifaktöryel poligenik bir hastalıktır. Epidermal melanositlerin kaybını açıklamaya yönelik teoriler geliştirilmekle birlikte halen asıl neden bilinmemektedir. Otoimmun, sitotoksik, biyokimyasal, oksidan-antioksidan, nöral ve viral nedenler üzerinde durulmaktadır. Genetik predispozisyonun varlığı ve birçok tetikleyici faktörler hastalığın nedeni olarak görülmektedir.
Vitiligoda; beyaz maküllerde hiç melanosit bulunmaz. Bundan dolayı vitiligo patogenezi üzerine teoriler melanositlerin hasarlanması üzerine odaklanmıştır. Vitiligoyu açıklayıcı temel 3 hipotez mevcuttur. Bunlar; humoral veya hücresel immunolojik olayların sonucunda melanositlerin tahrip olduğu görüşünü ortaya koyan otoimmun teori; nöral mediyatörlerin melanositlerin üzerine tahrip edici etkilerine dayanan nöral teori ve melanin sentezindeki ara maddelerin ve metabolitlerin toksik etki göstererek melanositlerin tahrip olmalarına yol açtığı otositotoksik (kendini yoketme) teoridir.
Diğer olası etiyolojik faktörler; tanımlanmamış olan melanosit büyüme faktörlerinde eksiklik, melanositlerin yapısı ve fonksiyonunda intrinsik defekt ve genetik faktörlerdir. Tüm bu hipotezler kanıtlara dayanmakla birlikte hiç biri tek başına hastalığın sebebini açıklayamamaktadır.
Vitiligonun farklı klinik tipleri de farklı patojenik faktörler ile ilişkilidir. Örneğin; nöral hipotez segmental vitiligo ile ilişkili iken otoimmun hipotez jeneralize veya fokal non-dermatomal vitiligo ile ilişkilidir.
Tetikleyici Faktörler
Vitiligolu hastalar genellikle hastalıklarının başlangıcını spesifik bir yaşam olayına, krize veya hastalığa bağlayabilirler. Bazılarında başlangıç kesi ve abrazyon gibi fiziksel yaralanmayı takiben gelişebilir. Vitiligonun bu şekilde bir yaralanma bölgesi ile ilgili başlangıcına Köbner fenomeni denilmektedir ve en azından hastaların 1/3’ünde karakteristiktir.
Klinik Bulgular
Klinik olarak, normal deri ile çevrili amelanotik makül veya yama en sık görülen formudur. Farklı şekillerde, iyi sınırlı, değişen çaplarda, belirgin sınırlı, yuvarlak, oval veya lineer şekilli olabilir (1,2). Renk genellikle uniform olarak süt beyazıdır. Çok açık tenli kişilerde lezyonlar çok belirgin değildir ancak Wood ışığı ile inceleme veya tutulmamış derinin bronzlaşması ile görünür hale gelirler. Koyu tenli kişilerde vitiligolu deri ile pigmente deri arasındaki kontrast dikkat çekicidir.
Vitiligolu alanlar üzerindeki kıllar da genellikle beyazlaşır (lökotrişi), hatta bazen deri normal iken bile sadece kıllar beyazlaşabilir. Lökotrişi hastaların %10-60 arasında görülür ve hastalığın aktivitesi ile uyum göstermez.
Vitiligo lezyonları vücudun herhangi bir bölgesinde görülebilmekle birlikte tutulumun karakteristik özellikleri vardır. En önemlisi; yüz, ellerin dorsal bölgeleri, areolalar, aksiller bölge, umblikus, sakrum, inguinal ve anogenital bölgeler gibi normalde hiperpigmente olan vücut bölgelerinde görülmesidir. Yüz tutulumunda periorbital ve perioral alanlar, ekstremite tutulumunda ise diz-dirsek ve parmaklar, el bileği fleksör alanları, ayak bilekleri ve pretibial alanlar tipik olarak etkilenir. Tekrarlayan sürtünme ve travma el dorsalleri, ayaklar, dizler, dirsekler ve ayak bilekleri gibi kemik çıkıntıları olan yerlerin etkilenmesine neden olabilir. Vitiligoda erken lezyonlar sıklıkla periorifisyel yerleşimlidir. Saçlı deri tutulumunda genellikle saçta beyaz ya da gri bir lokalize yama bulunur, bu poliozis olarak adlandırılır. Tüm saçta total depigmentasyon da görülebilir veya dağınık beyaz saçların oluşumuna neden olan sadece birkaç follikül tutulabilir. Vitiligodaki depigmente saçlarda spontan repigmentasyon görülmez. Punktat vitiligo, inflamatuar vitiligo, trikrom vitiligo, kuadrikrom vitiligo, pentakrom vitiligo gibi klinik varyantları bulunur.
Tedavi
Deri, en çok göz önünde bulunan organımızdır ve hem sosyal hem de seksüel yaşamda önemli bir role sahiptir. Vitiligo, deri hastalıklarının arasında en sık görünüm bozukluğuna yol açan hastalıklardan biridir.
Vitiligo hastalarda kozmetik bozukluklara ve emosyonel strese yol açması nedeni ile sosyal bir sorun olduğundan günümüze kadar değişik yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılmıştır (2). Vitiligoda tam olarak ideal, etiyolojiye odaklı, etkili bir ilaç mevcut değildir (18). İlk planda yapılması gereken hastalarda tedavinin gerekli olup olmadığına karar verilmesi ve hastanın tedaviyi isteyip istemediğinin sorgulanmasıdır.
Tedavi edilecek hastalarda hastanın yaşı ve vitiligonun tipi tedavi seçimini etkileyecek ilk iki etkendir. Tedavi seçeneklerinin hastaların lezyonlarının dağılımına, süresine, daha önce uygulanan tedavilere, ultraviyoleye verdiği cevaba, hastanın yaşına, mevcut hastalıklarına, hastanın sosyoekonomik düzeyine ve psikolojik durumuna göre değerlendirilmesi en uygun tedavi seçimi için iyi bir yaklaşım sağlayacaktır. Tedaviye başlamadan önce altta yatan otoimmun hastalıklar araştırılmalı ve hasta tedaviden yarar görmeme ihtimali açısından bilgilendirilmelidir. Özellikle görünümleri nedeni ile sosyal ve psikolojik sorunlar yaşayan hastalara psikolojik yardım önerilmelidir.
Yapılan çalışmalar sonucunda, lezyon alanı vücut alanının %20’sinden az olduğunda lokal tedavi, daha geniş olduğunda ise sistemik tedavi planlanması önerilmektedir.
İnatçı ve progresif olmayan vitiligoda cerrahi girişimler de bir seçenektir. Yaygın, inatçı ve progresif lezyonları olan ve repigmentasyonun oluşturulmasının mümkün olmadığı hastalarda isteğe bağlı olarak normal deriye depigmentasyon yapıcı ajanlar uygulanabilir.